Formulir anggota IACTA

Formulir anggota IACTA
N0 anggota ;........./IACTA/2008


Nama Lengkap : .......................................................

Tempat tanggal Lahir : .......................................................

Pendidikan : ......................................................

Jenis kelamin : .......................................................

Alamat Rumah : .....................................................

Alamat sekolah : .....................................................

No telp : .....................................................

No Hp : .....................................................

E-Mail : .....................................................

Pengalaman Organisasi : .....................................................
.....................................................

....................................................


Demikian pernyataan keanggotaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya


Jakarta, .........,........... 2008

Nama Anggota

Pas Photo
3x4

( .............................................)